Ulcus cruris: aus der Praxis für die Praxis

Das Ulcus cruris tritt vor allem im höheren Lebensalter auf und bringt für die Betroffenen eine oft deutliche Einschränkung der Lebensqualität mit sich. Durchschnittlich liegt die Prävalenz chronischer Wunden bei 1%, sie steigt mit zunehmendem Alter. Bei den über 80-Jährigen sind mehr als 3%betroffen, mit steigender Tendenz.¹

Besondere Aspekte bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten kommen sehr häufig besondere Faktoren dazu, wie Priv.-Doz. Dr. Barbara Binder, Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz, zu Beginn ihres Vortrags betonte: „Wir sehen oft eine Multimorbidität, Polypharmazie und oder auch eine Abwehrschwäche. Dazu kommt der natürliche Alterungsprozess, der sich sowohl in der Wundheilung manifestiert als auch zu Atrophie und Trockenheit der Haut führt. Es reduziert sich zudem die Widerstandskraft gegenüber äußeren Einflüssen.“ Dadurch wird speziell die Wundheilung insofern beeinflusst, dass Wachstumsfaktoren und die Angiogenese reduziert bzw. verlangsamt sind, es kommt u.a. zu einer Seneszenz der Fibroblasten. Weitere Faktoren mit Einfluss auf die Wundheilung stellen die häufig auftretende Mangel- und/oder Fehlernährung sowie die abnehmende Mobilität im Alter dar.²

Behandlungskonzept

All die genannten Aspekte müssen in die Betreuung von älteren Wundpatienten einfließen, ebenso wie die möglichst frühzeitige Abklärung der Ursache, die Einleitung einer kausalen und symptomatischen Therapie (Wundbehandlung) inklusive Behandlung der Begleiterkrankungen, die adäquate Schmerztherapie und nicht zuletzt individuelle Bedürfnisse und die Lebensqualität der Patienten. Therapieziel ist die Abheilung der Wunde, die jedoch nicht in allen Fällen erreicht werden kann.

Ursachen und Diagnostik der chronischen Wunde

Am Beginn des Behandlungskonzepts steht die obligate Abklärung der Ursache. Das

Ulcus cruris ist nur ein Symptom, dem verschiedene Ursachen zugrunde liegen können (Tab. 1).

Tab. 1: Gruppen von Krankheitsbildern, die zu einem chronischen Ulcus cruris führen können
(modifiziert nach Dissemond J. 2017)³

Die häufigsten Ursachen für chronische Wunden sind Gefäßerkrankungen wie die chronische venöse Insuffizienz (CVI; bis zu 70%; Abb. 1), die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK; Abb. 2), das diabetische Fußsyndrom (DFS; Abb. 3) und die chronische Druckeinwirkung (Abb. 4). Weniger häufige Ursachen wie metabolische Erkrankungen, Gerinnungsstörungen, Neoplasien, Infektions- oder Autoimmunerkrankungen oder auch Medikamente müssen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden und machen einen Anteil von rund 10% aus.³

Abb. 1: Ulcus cruris venosum, eine Spätfolge der chronischen venösen Insuffizienz

Abb. 2: Arterielle Durchblutungsstörung als Ursache; Hinweis: Die Extremität fühlt sich bei der Palpation aufgrund der mangelnden Durchblutung kalt an

Abb. 3: Diabetisches Fußsyndrom: Die Hyperkeratose muss regelmäßig abgetragen werden, damit das Ulkus aus der Tiefe heraus heilen kann

Abb. 4: Dekubitus ist die häufigste chronische Wunde bei multimorbiden bzw. immobilen Patienten

Grundlage der Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese: Dazu zählen

• Wundanamnese,

• Tasten der Fußpulse, Erfragen der maximal möglichen Wegstrecke,

• Abklärung einer CVI und/oder AVK (Duplexsonografie, Angiografie oder MR-Angiografie),

• Grund- und Vorerkrankungen,

• bekannte Allergien,

• aktuelle Medikation,

• Ernährungszustand, Mobilität, Schmerzen und

• Fragen nach Dys- und Parästhesien.

Zusammengefasst werden die notwendigen Schritte zu einer adäquaten Diagnose in der „ABCDE-Regel der Diagnostik chronischer Wunden“ (Tab. 2). Zeigt eine Wunde trotz adäquater Therapie und Compliance des Patientenkeine Heilungstendenz, so ist an einen Tumor zu denken und eine Biopsie aus dem Randbereich zu entnehmen (Abb. 5); auch kann ein atypisches klinisches Bild daraufhinweisen.

Tab. 2: ABCDE-Regel (mod. nach J Dissemond 2017)⁴

Abb. 5: In diesem Fall entpuppte sich eine schlecht verheilende Wunde als Basallzelllkarzinom, der aufgeworfene Randwall ist untypisch für eine chronische Wunde

Abb. 6: Wunde mit klassischer Entzündungssymptomatik, bei der eine systemische Antibiose indiziert ist (periulzeröses Erysipel)

Therapie der chronischen Wunde

Kausale Therapie

Eine mögliche kausale Therapie sollte bereits von Beginn an in die Therapieplanung integriert werden: Dazu zählen u.a. die operative Intervention oder Sklerosierung bei der chronischen venösen Insuffizienz bzw. eine konsequente Kompressionstherapie, Rekanalisierung bei einer PAVK und Druckentlastung bei DFS und Dekubitus. Falls notwendig, müssen die internistischen Therapien für Blutzucker, arteriellen Hypertonus etc. optimiert werden.

Symptomatische Therapie/feuchte Wundbehandlung

Unabhängig von der Genese erfolgt die symptomatische Therapie nach dem Prinzip der „feuchten Wundbehandlung“, die zu Beginn der 1960er-Jahre von George D. Winter eingeführt wurde.

Ein physiologisches, feuchtes Wundmilieu unterstützt die Heilung, indem es ideale Bedingungen für die Zellvermehrung in den verschiedenen Wundheilungsphasen ermöglicht. Austrocknung tötet alle Zellen ab, die zur Abheilung notwendigen Wachstumsfaktoren können nicht wirken, betonte Binder: „Eine trockene Wunde ist eine tote Wunde.“

Durch die Erhaltung des feuchten Milieus mithilfe von modernen Wundverbänden wird die Wunde vor Austrocknung, Sekretstau, Mazeration und einem traumatischen Verbandswechsel geschützt. Atraumatische Verbandswechsel sind wichtig für eine anhaltende Wundruhe sowie für Reduktion der Schmerzen beim Wechseln der Wundauflagen.⁵

Ein weiterer bedeutender Vorteil der modernen Wundverbände ist, dass sie zusätzlich atmungsaktiv sind, womit sich die Befürchtung mancher Patienten, „dass keine Luft dazu kommt“, ausräumen lässt. Ausgenommen von der feuchten Wundbehandlung ist die trockene periphere arterielle Gangrän, die trocken verbunden wird, um eine Vermehrung der Bakterien und eine mögliche Sepsis zu verhindern.

Die Lokaltherapie erfolgt entsprechend den Wundheilungsphasen Entzündungs-(Reinigungs-), Granulations- und Reparations(Epithelialisierungs-)Phase, wobei die einzelnen Phasen fließend ineinander übergehen. In all diesen Stadien kann die Wundheilung stagnieren und eine chronische Wunde entstehen. Binder: „Dadurch gibt es auch kein einheitliches ‚Kochrezept‘ in der Wundversorgung. Man muss die Wunde und den Verband bei jedem Verbandswechsel neu beurteilen.“

Das MOIST-Prinzip

Die Planung einer modernen Behandlung chronischer Wunden orientiert sich an dem MOIST-Konzept. Mit diesem Akronym werden die verschiedenen Wundbehandlungsoptionen in mehrere Kategorien unterteilt:⁶

• „Moisture balance“ = Exsudatmanagement

• „Oxygen balance“ = Sauerstoffbalance

• „Infection control“ = Infektionskontrolle

• „Support“ = Unterstützung des Heilungsprozesses

• „Tissue management“ = Gewebemanagement

Sterile Wunden heilen nicht

Chronische Wunden sind nie steril – und Sterilität ist auch kein übergeordnetes Ziel in der Wundbehandlung. „Die Stoffwechselprodukte von Bakterien stellen einen Anreiz für die Entzündungsreaktion dar und greifen direkt in das Heilungsgeschehen und die Neoangionese ein“, unterstrich Binder. „Daher müssen wir keine Angst vor Bakterien auf der Wunde haben.“

Dennoch sind die Infektionsprävention und -kontrolle wichtige Faktoren bei der Behandlung von chronischen Wunden. Abhängig von der Bakterienlast werden folgende Stadien der Keimbelastung unterschieden:

• Kontamination

• Kolonisation

• Kritische Kolonisation

• Infektion

Indikationen für einen Wundabstrich

„Bei Kontamination, Kolonisation und auch kritischer Kolonisation ist kein Wundabstrich notwendig“, betonte Binder. Die Zunahme der Bakterienlast zeigt sich in der Wunde durch vermehrte Sekretion, Geruchsentwicklung und verstärkte Schmerzsymptomatik. Bei diesen klinischen Veränderungen ist eine topische antibakterielle/antiseptische Therapie angezeigt. Ein Screening auf multiresistente Erreger (MRE) ist nur bei gewissen Risikogruppen indiziert. Auch bei Vorliegen von MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) bzw. MRE erfolgt als Therapie keine systemische Antibiose, sondern eine gezielte Dekolonisation. Folglich sollte ein Wundabstrich inklusive Antibiogramm nur bei einer Infektion mit der klassischen Entzündungssymptomatik (Dolor, Rubor, Tumor, Calor, Functio laesio; Abb. 6) und entsprechenden Systemzeichen wie Fieber erfolgen. Die Antibiotikatherapie wird in diesem Fall empirisch begonnen und dann entsprechend dem Antibiogramm fortgesetzt.

Lokale Wundbehandlung

Zur topischen Wundbehandlung steht eine große Produktpalette für die verschiedenen Wundheilungsphasen, das Exsudatmanagement sowie für die Infektionsbehandlung/-vermeidung zur Verfügung. Da die einzelnen Wundheilungsphasen – wie bereits erwähnt – fließend ineinander übergehen, muss die Lokaltherapie den aktuellen Wundstadien daher immer wieder angepasst werden.

Zu den Möglichkeiten der Keimreduktion bzw. Infektionsbehandlung zählen Débridement, Wundspüllösungen, Antiseptika und Wundauflagen.

Débridement

Zur Durchführung des Débridements stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

• autolytisch

• enzymatisch

• mechanisch

• chirurgisch

• biochirurgisch

• ultraschallassistiert

• Hydrochirurgie

• Monofilament-Faserpad

• Superabsorber

Als einfach anzuwendende Möglichkeit des Débridements für die Praxis empfahl Binder u.a. das Monofilament-Faserpad, das mit einer Wundspüllösung oder einem Antiseptikum angefeuchtet wird, um oberflächliche Wundbeläge zu entfernen.

Bei hartnäckigen Fibrinbelägen bzw. Nekrosen ist allerdings ein chirurgisches Débridement mithilfe von Ringkürette, scharfem Löffel oder Skalpell nach lokaler Anästhesie mit Xylocain-Spray oder Lidocain/Prilocain-Creme zur Schmerzreduktion indiziert. Die Creme sollte vorher 30 bis 60 Minuten einwirken, abgedeckt mit einer handelsüblichen Frischhaltefolie, so Binders Empfehlung: „Die Creme weicht die Beläge zusätzlich auf, was die Durchführung des chirurgischen Débridements im Anschluss erleichtert.“

Im ambulanten Setting kann auch ein sogenanntes Soft-Débridement mit einem Wunddistanzgitter und darüber einem Superabsorber gemacht werden. Durch die osmotische Wirkung gelangen die Wundbeläge ohne weitere Intervention in den Verband.

Das biochirurgische Débridement ist ebenfalls eine vergleichsweise schonende Methode, es setzt zur Entfernung von Belägen und Nekrosen auf steril gezüchtete Fliegenmaden, die in sogenannten Biopacks verpackt sind: Die Maden ernähren sich von abgestorbenem Gewebe und tragen mit ihren antibakteriellen Ausscheidungen effektiv zur Reinigung von Wunden bei, so Binder: „Sie eignen sich gut für Dekubitalulzera und tiefe diabetische Fußulzera.“ Zur Elimination natürlich auftretender „Biochirurgen“ empfiehlt die Dermatologin ein Bad in einer Povidon-Jod-Lösung.

Wundspüllösungen, Antiseptika, Wundauflagen

Die aktive periodische Wundreinigung erfolgt im Rahmen des Verbandwechsels, um Fremdkörper, avitales Gewebe, Beläge und Mikroorganismen zu entfernen. Dafür werden sterile und bei nichtinfizierten Wunden vorzugsweise wirkstofffreie Lösungen wie Ringerlösung oder isotonische Kochsalzlösung 0,9% benutzt. Zur Infektionsprophylaxe, zur Eradikation multiresistenter Keime oder für die Behandlung lokaler Infektionen kommen antimikrobiell wirksame Lösungen und/oder Wundverbände zeitlich begrenzt zum Einsatz. Antiseptisch bzw. antibakteriell wirken z.B. reaktiver Sauerstoff und Lösungen auf Polyhexanidbasis. Der Einsatz von Povidon-Jod sollte nur beim Vorhandensein von MRSA in Betracht gezogen werden.

Als Beispiele für Wundauflagen nannte Binder u.a. antimikrobielle hydroaktive Verbände und medizinischen Honig, der auch bei einer MRSA-Infektion eingesetzt werden kann: „Er verursacht allerdings eine vermehrte Sekretion, die einen entsprechenden Sekundärverband wie z.B. einen Superabsorber notwendig macht. Weiters kann er durch die osmotische Wirksamkeit Schmerzen bereiten.“ Silber kommt in verschiedenen Versionen als Alginat, Hydrofaser, in Schaumstoff und Aktivkohle oder als Beschichtung mit nanokristallinem Silber zum Einsatz.

Exsudatmanagement

Ein adäquates Exsudatmanagement verbessert die Lebensqualität des Patienten. Dafür stehen ebenfalls verschiedene Produkte zur Verfügung. Für die Praxis empfahl die Expertin Superabsorber, das sind Polyacrylate, die aufquellen und unter anderem auch in Windeln zum Einsatz kommen. Eine Einschränkung muss bei der Anwendung jedoch unbedingt beachtet werden: „Diese Verbände dürfen nicht geschnitten werden, da die ‚Kunststoffkügelchen‘ sonst in die Wunde gelangen.“

Wundversorgung in der Granulationsphase

In der Granulationsphase sollen v.a. das Feuchtigkeitsgleichgewicht und die Granulation gefördert werden. Diese vier Produktgruppen empfehlen sich für die Wundbehandlung in dieser Phase:

• Hydrogele (v.a. bei sehr trockenen Wunden)

• Alginat- und Hydrofaser-Verbände

• Schaumstoffe

• Hydrokolloid-Verbände

Wichtige Aspekte der Wundumgebung

„Ist keine intakte Wundumgebung vorhanden, wird die Abheilung der Wunde ebenfalls negativ beeinträchtigt“, ergänzte Binder. Bei der Therapie von chronischen Wunden muss daher auch immer die Umgebungshaut entsprechend mitbehandelt werden, d.h., es sollte eine adäquate Hautpflege durchgeführt werden. Dabei ist u.a. auch zu berücksichtigen, dass bei Patienten mit chronischen Wunden häufig Kontaktsensibilisierungen auftreten. Bei älteren Patienten besonders wichtig: Verbandstoffe mit Kleberand können beim Ablösen des Verbandes sehr schnell zu Schädigungen der Epidermis führen.

Vorgehen bei Therapieresistenz und Schmerzmanagement

Zeigt die chronische Wunde trotz entsprechender Abklärung und Behandlung eine ausgeprägte Therapieresistenz oder eine atypische Morphologie bzw. ein verändertes Erscheinungsbild, so sollte zum Ausschluss einer Neoplasie eine Biopsie aus dem Randbereich durchgeführt werden. Vor allem in höherem Lebensalter und bei langem Bestehen können sich in diesem Zusammenhang v.a. Plattenepithelkarzinome entwickeln.

Eine große Bedeutung in der Behandlung chronischer Wundpatienten hatdie Vermeidung von Schmerzen, weil sie die Lebensqualität in einem starken Ausmaß reduzieren. Das Schmerzmanagement erfolgt einerseits durch Anpassung der Lokaltherapie (kein Verkleben des Verbandes mit der Wunde, Exsudatmanagement, Keimreduktion, schmerzstillende Wundauflage) andererseits durch Adaptierung der systemischen Schmerztherapie.

Praxis-Tipp:

Die Vorteile sprechen für sich: Zeitersparnis, Kostenreduktion, Verbesserung der Lebensqualität und die Aufrechterhaltung des Behandlungsstandards.

Mehrere kontrollierte Studien zeigen, dass die digitale Dokumentation und Bewertung von Wundbefunden der Präsenzdokumentation und -analyse nicht unterlegen sind: Die Konkordanz zwischen telemedizinisch erhobenen morphologischen Befunden und den Präsenzbefunden ist so hoch, dass zumindest in der Versorgung von Bestandspatienten eine Unterstützung durch teledermatologische Befunde sinnvoll und unbedenklich sein kann. Schwerpunkte sind hier die Verlaufsbeurteilung und die Früherkennung von Komplikationen. Weitere Hinweise dazu können in der aktuellen S2k-Leitlinie Teledermatologie nachgelesen werden.⁸

Bericht:

Mag. Andrea Fallent

Quelle:

„Ulcus cruris: aus der Praxis für die Praxis“, Vortrag von Priv.-Doz. Dr. Barbara Binder, Graz, im Rahmen des ALLGEMEINE+ Herbstquartetts in Wien am

Literatur:

1. Makrantonaki E et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2017;15(3): 255-75

2. Duschek N, Trautinger F: Z Gerontol Geriat 2019;52: 377-90

3. Dissemond J: Gefäßchirurgie 2017; 22: 505-14

4. Dissemond J: J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 732-3

5. Riedel K et al.: Der Chirurg 2008; 79: 526-34

6. Dissemond J et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15:443-5

7. Gottrup F et al.: J Wound Care 2013; 22(5): S1-89

8. Augustin M et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-097.html; zuletzt aufgerufen am 10. 3. 2023